Stamoplysninger

for besætningsmedlemmer på S/Y Dream of Esbjerg

	Kommentar	Data
Sømandens Navn
Hjem-adresse
CPR – nr.	(evt kun fødselsdato)
Telefon
Påmønstrer	fra / til

Forsikringsselskab
Policenr.

Kontaktperson 1	Angiv også rolle (far, mor, værge, ven, kæreste o.s.v.)
Adresse
Telefon /mobil
E-mail

Kontaktperson 2	Angiv også rolle (far, mor, værge, ven, kæreste o.s.v.)
Adresse
Telefon /mobil
E-mail

Huslæge	Hvis der er særlige hensyn at tage (eks. allergi, penicillin -overfølsomhed etc.)
Adresse
Telefon /mobil

Hjemtransport	Hvis du har en returbillet angiv da hvilket selskab, afrejsedato, flynummer e.t.c.

Oplysningerne gives for at sikre optimal hjælp i tilfælde af sygdom/ulykke ombord. De behandles naturligvis som fortrolige oplysninger.

Det anbefales at tegne forsikring, der sikrer behandling og hjemtransport - gerne med ledsager. Kontakt evt. en af undertegnede for nærmere vejledning.

Enhver påmønstret bedes selv orientere sine kontaktpersoner om, at de vil blive kontaktet, hvis det skønnes nødvendigt.

Oplysningerne sendes til en af undertegnede:

Tonny Østergaard Nielsen

Vangen 56

6715 Esbjerg N

Tlf 75 16 75 06

Tlf mobil 22 17 41 74

E-mail: ton@esenet.dk

Gunnar Bech Møller

Tuemosevej 7

5260 Odense S

Tlf privat: 65 96 23 32

Tlf mobil: 26 54 23 02

Tlf arbejde: 63 97 10 81

E-mail: gbm@get2net.dk